FORMACIÓN ESPECIALIZADA 3.0 "TODOS JUNTOS FRENTE A LA PANDEMIA POR CORONAVIRUS"
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UNA PANDEMIA SE COMBATE CON CONOCIMIENTOS, MEDIDAS PREVENTIVAS Y SOLIDARIDAD

UNA PANDEMIA SE COMBATE CON CONOCIMIENTOS, MEDIDAS PREVENTIVAS Y SOLIDARIDAD - FORMACIÓN ESPECIALIZADA 3.0

La información más completa se puede recoger de la página del Ministerio de Sanidad. Aquí encontraréis una síntesis de documentos que podéis encontrar en esa página y en otras web oficiales de ámbito nacional y regional.

Enlace directo para profesionales del Ministerio de Sanidad: 

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm

 

Boletines diarios

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/situacionActual.htm

 

Sistema de Vigilancia

 Es interesante conocer el Sistema de Vigilancia de la Mortalidad diaria del Instituto  de Salud Calor III, denominado MoMo. Incluye la información sobre mortalidad diaria por todas las causas, que se obtiene del Registro General de Registros Civiles y Notariados del Ministerio de Justicia, distribuidos entre todas las Comunidades Autónomas y que incluye las 52 capitales de provincia.

Se incluye la vigilancia de los excdsos de mortalidad por todas las causas.

El último informe MoMo es del 26 de marzo de 2020. Se estima que se ha producido un exceso de mortalidad por todas las causas a nivel nacional del 21 al 25 de marzo de 2020 de un 17%. El exceso es más notable en hombres (23%) que en mujeres (8%), y se concentra en los mayores de 74 años (21%), seguido del grupo de edad de 65 a 74 años (16%).

A nivel de CCAA se han detectado excesos de mortalidad en Aragón, Castilla y León, Castilla La Mancha, Cataluña, Comunitat Valenciana, Comunidad de Madrid y Navarra. En ellas, el exceso de mortalidad se concentra en los grupos de edad de mayores de 74 y entre 65 y 74 años. Y en general, el exceso es mayor en hombres que en mujeres.

 

El siguiente enlace es muy importante para todos los clínicos que tratan estos pacientes:

Tratamientos disponibles  (pinchar el enlace)

A continuación se incluye un extracto de algunos de los fármacos utilizados:

 

Cloroquina/Hidroxicloroquina
  

Las presentaciones de hidroxicloroquina sulfato son:

  • DOLQUINE 200 mg 
  • HIDROXICLOROQUINA RATIOPHARM 200 mg 
  • XANBAN 200 mg c
  • DUPLAXIL 400 mg medicamento autorizado, pero no comercializado, sin embargo, podría disponerse de stock)

La única presentación disponible de cloroquina es:

  • RESOCHIN 155 mg comprimidos recubiertos

No hay ensayos clínicos publicados con ninguno de los dos, aunque sí datos in vitro y una revisión sobre el papel de la cloroquina en el manejo de la infección por SARS-CoV-2.

La cloroquina parece ser efectiva para limitar la replicación del SARS-CoV-2 in vitro. Esto justificaría su uso con el objetivo de recabar información de la eficacia clínica en pacientes en el contexto de ensayos clínicos.
Su eficacia se está evaluando en al menos 23 ensayos clínicos (principalmente en China). La Comisión Nacional de Salud de China ya ha incluido la Cloroquina fosfato en sus últimas pautas de tratamiento para la neumonía por SARS-CoV-2. Sin embargo, no se dispone de los datos, por lo que se considera que el nivel de evidencia todavía es bajo y basado en los datos preclínicos y de seguridad en otras indicaciones.

Dosis Adultos
Hidroxicloroquina sulfato: 400 mg (2 comp) cada 12 horas el día 1º, seguido de 200 mg  cada 12 horas oral. La duración será individualizada; inicialmente tratar durante al menos 5 días. 

Dosis Pediátricas

No está establecida dosis en el caso de infección por SARS-CoV-2. Inicialmente tratar durante 5 días, según la gravedad del paciente (duración máxima de 10 días). Debido al elevado volumen de distribución de la hidroxicloroquina se plantea la necesidad de administrar una dosis de carga en todos los casos, para lograr niveles efectivos rápidamente. Por ello, y para no aumentar toxicidad se considera adecuado emplear la misma dosis por kg de peso en todos los tramos de edad. Si se mantiene más de 5 días, monitorizar ECG.

  • Dosis de carga: hidroxicloroquina sulfato 6,5 mg/kg/ dosis cada 12 horas (máximo 400 mg/dosis);
  • Mantenimiento: hidroxicloroquina sulfato 6,5 mg/kg/día dividido cada 12 horas (máximo 400 mg/día), 4 días más.

Para ajustar la dosis, se debe solicitar al servicio de farmacia la elaboración de fórmula magistral para garantizar el correcto manejo del paciente y motivos de seguridad.

NOTA IMPORTANTE: Las dosis están referidas a hidroxicloroquina sulfato. Según la ficha técnica de Dolquine, 200 mg de hidroxicloroquina fosfato equivalen a 155 mg de hidroxicloroquina base.

 

Remdesivir


Es un análogo de nucleótido que interfiere con la polimerización del ARN del virus. Se desarrolló inicialmente como tratamiento para la enfermedad del virus del Ébola, pero presenta también actividad in vitro frente a éste y otros virus, incluyendo el coronavirus. En modelos de experimentación animal frente al coronavirus causante del MERS ha mostrado mejores resultados que el tratamiento con lopinavir/ritonavir más interferón β1b.

Existen datos de seguridad y farmacocinética de un ensayo en fase III en pacientes con enfermedad causada por el virus del Ébola.

Se ha utilizado con buenos resultados en el primer caso de infección respiratoria por el SARS-CoV-2 en EEUU. En China están en marcha dos ensayos clínicos aleatorizados y controlados con tratamiento estándar, uno en pacientes con enfermedad moderada (NCT04252664) y otro con enfermedad grave (NCT04257656).

En España se puede acceder al tratamiento a través de los ensayos clínicos o mediante el programa de uso compasivo. En la aplicación de medicamentos en situaciones especiales se encuentra toda la información necesaria para solicitar el uso compasivo.

Este programa se encuentra suspendido temporalmente desde el día 20 de marzo excepto para pacientes embarazadas y menores graves. El laboratorio titular del producto está trabajando en un nuevo protocolo. La AEMPS informará de la reapertura del programa tan pronto como se produzca. Los criterios de acceso previos incluían: pacientes hospitalizados, SARS-CoV-2 confirmado por PCR y ventilación mecánica.

Los principales criterios de exclusión del ensayo clínico 2020-000841-15:

  • ALT o AST > 5 x Límite Superior de Normalidad
  • aclaramiento de creatinina < 50 mL/min/1.73 m2 (por que se formula con ciclodextrina como potenciador, que podría acumularse dando lugar a toxicidad).
Dosis Adultos
  • Dosis de carga el primer día de 200 mg IV seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg IV al día desde el día 2 al día 10.
 Dosis Pediátricas
  • Para ≥40 kg de peso, igual que adultos: dosis de carga inicial de 200 mg IV seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg IV al día desde el día 2 al día 10.
  • Para <40 kg="" de="" peso:="" dosis="" carga="" el="" primer="" d="" a="" 5="" mg="" iv="" seguido="" una="" mantenimiento="" 2="" desde="" al="" 9="" span=""> 

Efectos adversos/precauciones.

Es un medicamento con un perfil no bien caracterizado aún. El principal efecto adverso es la hipotensión infusional. Otros posibles efectos adversos afectan al tracto gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal etc.).

Se debe asimismo tener en cuenta los criterios de exclusión del ensayo clínico 2020-000841-154:

  • ALT o AST > 5 x Límite Superior de Normalidad
  • aclaramiento de creatinina < 50 mL/min/1.73 m2 

 

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)


Es un inhibidor de la proteasa del VIH indicado en combinación con otros agentes antiretrovirales para el tratamiento del VIH en adultos y en población pediátrica desde los 14 días de edad. 

Ha sido el tratamiento recomendado por las autoridades sanitarias chinas durante la crisis en este país. Se han publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, controlado y abierto en pacientes adultos hospitalizados con infección confirmada por el SARS-CoV-2 y enfermedad respiratoria. Los pacientes recibieron una dosis de LPV/r de 400/100mg cada 12 horas vía oral y se compararon con el tratamiento estándar (SoC). La duración será individualizada, pudiendo utilizarse de guía para la retirada la desaparición de la fiebre, y la duración máxima será de 14 días.

No se observó un efecto beneficioso del tratamiento con LPV/r por encima del SoC aunque sin descartar que ese efecto beneficioso pudiera ser demostrado en otros estudios.

Dosis Adultos

  • Lopinavir/Ritonavir 200 mg/100 mg comprimidos: la dosis es 400/100mg (2 comprimidos) cada 12 horas vía oral. La duración será individualizada, pudiendo utilizarse de guía para la retirada la desaparición de la fiebre, y la duración máxima será de 14 días.
  • Lopinavir/Ritonavir 80/20 mg/ml solución oral: la dosis es 400/100mg (5 ml) cada 12 horas vía administración por sonda. La solución debe reservarse para pacientes intubados en UCI y para la población pediátrica que no sea subsidiaria de tratamiento con los comprimidos, ya sea porque la dosis es inapropiada o por las dificultades para tragar los mismos.

 Debido a que la solución oral tiene alcohol, no se recomienda su uso con sondas de   alimentación de poliuretano, debido a su incompatibilidad potencial, debiendo utilizarse sondas de silicona o polivinilo.

Dosis Pediátricas

  • Pacientes pediátricos desde los 14 días hasta los 6 meses: 16/4 mg/kg/dosis (corresponde a 0,2 mL/kg), 2 veces al día o 300/75 mg/m2 dosis (corresponde a 3,75 mL/m2), 2 veces al día.
  • Pacientes pediátricos desde los 6 meses hasta los 18 años:
    • 7 a 15 kg 12/3 mg/kg/dosis, 2 veces/día.
    • 15-40 kg 10/2.5 mg/kg/dosis, 2 veces/día.
    • >40 kg: 400 /100 mg (200 mg/50 mg por cápsula), dos cápsulas (o 5 mL de la solución), 2 veces/día.

No se puede administrar LPV/r si la edad postmenstrual es <42 semanas y la edad postnatal es <14 días por el riesgo de toxicidad. 

 

Tocilizumab (TCZ)

Es un agente inmunosupresor, inhibidor de la IL-6, autorizado para el tratamiento de la artritis reumatoide y el síndrome de liberación de citosinas asociado al tratamiento con CART.

El 3 de marzo de 2020, tocilizumab (TCZ) se incluyó en el séptimo plan actualizado de diagnóstico y tratamiento para SARS-CoV-2 emitido por la Comisión Nacional de Salud de China. Alrededor de 500 pacientes con SARS-CoV-2 han sido tratados con TCZ en Wuhan. Sin embargo, TCZ no ha recibido la aprobación de la autoridad sanitaria para esta indicación en ningún país, y en la actualidad, no existe evidencia clínica sólida con respecto a la seguridad y la eficacia de TCZ en el tratamiento de SARS-CoV-2.

Hay 3 estudios llevados a cabo por investigadores en China que se han iniciado para explorar la eficacia y seguridad de TCZ para el tratamiento de pacientes con neumonía por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). El ensayo más grande (N = 188) se inició tras observar los resultados de 21 pacientes con neumonía grave o crítica que fueron tratados con TCZ más medicación estándar1). 

 Dosis Adultos

      Administración a dosis fijas de acuerdo al siguiente esquema de tratamiento:

  • Pacientes con peso≥75 kg: dosis única de 600 mg.
  • Pacientes con peso<75 kg:dosis="" nnica="" de="" 400="" mg="" --75--="">

Dosis Pediátricas

  •  
  • ≥30 kg: 8 mg/kg/iv (diluir hasta 100 ml con SF y administrar en 1 hora).
Excepcionalmente, y en tanto existe una evidencia como la que se está generando en adultos, si hay una respuesta favorable, se puede valorar una segunda infusión a las 12 horas desde la primera infusión. En el único paciente pediátrico tratado hasta la fecha se ha pautado a 8 mg/kg/iv a pesar de pesar menos de 30 kg.

Consejos de Preparación y administración:

Tocilizumab se prepara diluido en 50 o 100 ml según dosis de SF para administrar IV en 1 hora. Tocilizumab diluido es estable a 30ºC durante 24 horas.

Pacientes candidatos a tratamiento con tocilizumab:

La AEMPS está en contacto con el titular de tocilizumab, que iniciará un ensayo clínico en los próximos días. La AEMPS trabaja con las compañías para conseguir unidades adicionales. Sin embargo, en tanto se consigue se hace necesario restringir el uso a determinados pacientes para maximizar el stock disponible con los siguientes criterios en base a la experiencia clínica del uso de tocilizumab en pacientes con SARS-CoV-2:

Los criterios propuestos :

  • Neumonía intersticial con insuficiencia respiratoria grave (score = 2)
  • Empeoramiento rápido respiratorio que necesita ventilación no invasiva o invasiva (score ≥ 3 en la escala COVID respiratory severity scale)
  • Presencia de fallo orgánico extrapulmonar (principalmente Shock o score ≥ 3 en la escala SOFA)
  • Criterios de Respuesta Inflamatoria Sistémica grave:
  • En adultos: niveles elevados de IL-6 (>40 pg/ml) (como alternativa elevados niveles de dímero-D (> 1500 ng/ml) o dímero-D en progresivo aumento.
  • En el caso de los pacientes pediátricos, se requiere la presencia de niveles elevados de IL-6 (> 40 pg/ml) (en alternativa elevados niveles de dímero-D (> 400 ng/ml) o dímero-D en progresivo aumento).
  • Paciente que, de acuerdo con su condición clínica basal, sería subsidiario de ingreso en UCI.

No se recomienda el uso de tocilizumab en caso de:

  • Valores de AST/ALT superiores a 5 veces el límite superior de la normalidad
  • Neutrófilos < 500 células/mmc
  • Plaquetas < 50.000 células/mmc
  • Sepsis documentada por otros patógenos que no sean SARS-CoV-2
  • Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronóstico
  • Diverticulitis complicada o perforación intestinal
  • Infección cutánea en curso (por ejemplo, piodermitis no controlada con tratamiento antibiótico)

ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL COVID 19

ACTUALIZACIONES EN EL TRATAMIENTO DEL COVID 19 - FORMACIÓN ESPECIALIZADA 3.0

El Ministerio de Sanidad ha elaborado un protocolo para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 que se actualiza permanentemente. Este documento complementa este protocolo y actualiza los medicamentos disponibles para la infección por SARS-CoV-2:

https://www.aemps.gob.es/la-aemps/ultima-informacion-de-la-aemps-acerca-del-covid

El mejor recopilatorio encontrado de artículos, con acceso libre, sobre tratamiento frente al COVID19 se encuentra en la página del Hospital 12 de Octubre de Madrid:

 

 https://coronavirusbiblioh12o.wordpress.com/articulos-transmision/

 

ENSAYOS CLÍNICOS PARA TRATAR LA INFECCIÓN POR CORONAVIRUS

ENSAYOS CLÍNICOS PARA TRATAR LA INFECCIÓN POR CORONAVIRUS - FORMACIÓN ESPECIALIZADA 3.0

 ENSAYOS CLÍNICOS EN ESPAÑA

Vías de Investigación Clínica

Algunos avances:

El Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) ha comenzado a financiar proyectos de investigación del denominado Fondo COVID-19, lanzado el pasado 19 de marzo tras la aprobación del Real Decreto-ley 8/2020 de medidas urgentes extraordinarias para hacer frente al impacto económico y social del COVID-19, que incluía medidas de apoyo a la investigación sobre la COVID-19, entre ellas la autorización al ISCIII de esta convocatoria para investigar el virus y la enfermedad.

Los dos primeros ensayos sobre COVID-19 financiados por el Instituto de Salud Carlos III investigan terapia precoz en combinación y plasma de pacientes recuperados. Se trata de dos investigaciones que buscan responder a cuestiones clínicas muy urgentes y cuyo objetivo final es encontrar el mejor tratamiento disponible y utilizarlo de forma precoz en pacientes infectados, reduciendo con ello el número de ingresos en las UCI. Ambas propuestas, enfocadas a fases precoces de la enfermedad en pacientes hospitalizados, buscan frenar o evitar el desarrollo de la fase inmunológica de la enfermedad, responsable final de que sea necesario utilizar soporte ventilatorio avanzado e ingreso en UCI.

 
 Los dos primeros proyectos aprobados para su financiación estudiarán dos posibles abordajes terapéuticos:

  • el uso combinado de anti-virales con bloqueantes de la hiperinmunidad en estadios precoces de la enfermedad
  • la utilización de plasma con anticuerpos de pacientes curados como terapia antiviral en pacientes hospitalizados en el caso del segundo. 

El ISCIII hará un seguimiento semanal de cada ensayo para trasladar lo antes posible los resultados al resto del sistema sanitario. En los próximos días se comunicará la financiación de más estudios y proyectos como parte del Fondo COVID-19, que cuenta con 24 millones de euros para sufragar investigaciones que den respuesta a las preguntas clínicas más relevantes y urgentes asociadas a la pandemia.

 

Primer ensayo: hidroxicloroquina, azitromicina y tocilizumab

El primero de los ensayos financiados, denominado TOCOVID, será liderado por el Instituto de Investigación Sanitaria del hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Se trata de una ensayo clínico fase II, aleatorizado, multicéntrico y abierto para analizar el uso de hidroxicloroquina, azitromicina con o sin tocilizumab.

 Los investigadores estudiarán si la administración precoz de este último fármaco mejora la acción conjunta de los dos primeros, analizando así el uso anticipado de la inmunosupresión sobre la interleuquina 6 (IL-6), una de las causantes de la aparición de enfermedad pulmonar grave consecuencia de la infección. Específicamente evaluará si se reduce la mortalidad intrahospitalaria así como la necesidad de ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos entre otros objetivos. Este ensayo clínico se llevará a cabo en varios hospitales de al menos 3 comunidades autónomas españolas.

 

Segundo ensayo: plasma con anticuerpos de pacientes ya curados

El segundo de los ensayos está liderado por el Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro de Majadahonda, en Madrid, y contará con la participación de al menos otros siete hospitales españoles. Evaluará la eficacia y la seguridad del uso del plasma hiperinmune de pacientes curados tras infección por SARS-CoV-2 para tratar nuevos casos que cursen con neumonía que requiere de hospitalización. Basado en una cultura de donación que ha situado a España como referencia mundial en este ámbito, analizará el plasma de pacientes que han generado sus propios anticuerpos contra la COVID-19 tras superar la enfermedad.

El estudio establecerá procedimientos para la extensión, lo más rápida posible, de esta posible alternativa terapéutica en los hospitales del Sistema Nacional de Salud, estableciendo una guía rápida de uso basada en los resultados de la investigación.

Además, se obtendrán datos sobre el aclaramiento viral y la conversión inmunológica en pacientes con COVID-19. La investigación ya cuenta con un protocolo definitivo de actuación, la implicación de un centro de producción de plasma y el interés de diversos hospitales y centros de transfusión para participar.

Información sobre el Fondo COVID-19

La resolución completa sobre el lanzamiento y desarrollo del Fondo COVID-19, con toda la información técnica sobre la presentación de proyectos y las características del proceso, puede consultarse en este enlace. Las propuestas se están presentando mediante correo electrónico en la dirección 'covid19@isciii.es', utilizando la plantilla que se puede descargar en este enlace desde la página web del ISCIII.

Las propuestas deben adecuarse a la situación de urgencia generada por la pandemia, por lo que han de permitan una implantación y puesta en marcha inmediata e Sistema Nacional de Salud (SNS), teniendo como prioridad la consecución de resultados concretos, tempranos y aplicables a la situación actual.

Las iniciativas presentadas, que pueden partir de proyectos que ya estén en desarrollo o representar iniciativas nuevas, deben centrarse en los siguientes ámbitos:

  • Desarrollo de técnicas de diagnóstico virológico rápido.
  • Caracterización clínica, biológica y molecular de la enfermedad.
  • Desarrollo de terapias innovadoras.
  • Estudios sobre intervenciones no farmacológicas, profilácticas y terapéuticas.
  • Caracterización del virus, variación genética y antigénica, y respuesta inmunológica.
  • Desarrollo de vacunas, análisis de su eficacia y aplicabilidad.
  • Vigilancia epidemiológica, con análisis de mortalidad, morbilidad y letalidad.
  • Estudio de la propagación, factores de riesgo y dinámica poblacional de la infección.
  • Uso de herramientas de inteligencia artificial y análisis masivo de datos integrados.
  • Impacto socio-económico de la enfermedad.